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韩一平建议，25-40岁曾患结核病等肺部疾病的人群每三年检查一次肺部结节。 1961年出生，上海长海医院呼吸内科主任医师，教授，全科医学教研室主任，博士生导师，总后优秀教师。目前担任中华医学会上海全科分会委员、上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会常务委员、上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员、上海长海医院伦理委员会委员等职。在2020年度�

三十年来，韩一平着重围绕肺部恶性肿瘤的早期诊断和中晚期肺癌综合治疗进行了一系列研究，对肺部肿瘤及相关疑难杂症的诊疗达国内先进水平。韩一平说，当前推荐的肺癌早期筛查方法是低剂量胸部CT，有助于判断病灶的良恶性肿瘤全科网，为后续的早期治疗带来机会。

身体周刊记者 肖蓓

从医三十年来，韩一平一直在上海长海医院呼吸内科从事呼吸系统疾病的临床诊治工作，围绕肺部恶性肿瘤的早期诊断和中晚期肺癌综合治疗进行了一系列研究，积累了丰富的临床经验。

她还是行进在全科医学教学路上的探索者。自2008年起从事全科医学教育工作，2013年起担任长海医院全科医学教研室主任，为基层社区医院培养的全科医生不计其数。

她认为，“全科医学是医学的一种回归，随着疾病谱的变化，医学模式已经转化为生物－社会－心理模式，全科医学以人为中心，不仅仅是冰冷的技术，还需要人文关怀的温度，生老病死的整个生命历程中，处处都离不开全科医学的关怀。”

肺癌早期诊疗

中国肿瘤登记中心发布的数据显示，2020年中国新发肺癌病例61.02万，居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第二位）。上海地区，肺癌高居男女恶性肿瘤的首位。如何更好地预防及规范地诊治肺癌引起人们的高度关注。

三十年来，韩一平着重围绕肺部恶性肿瘤的早期诊断和中晚期肺癌综合治疗进行了一系列基础和临床研究；近年来又引入了经支气管镜引导下介入治疗新技术和新方法，包括微波、电凝、冷冻、激光、圈套等治疗腔内肿瘤，内科胸腔镜下诊治恶性胸膜疾病，对肺部肿瘤及相关感染等疑难杂症的诊断和综合治疗达国内先进水平。

韩一平说，当前推荐的肺癌早期筛查方法是低剂量胸部CT，其发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍，能够显示胸片上难以发现的影像信息，有助于判断病灶的良恶性，为后续的早期治疗带来机会。对于经济条件允许的患者，也可使用PET-CT进行肺癌的诊断和分期。如果影像学检查发现肺部结节，需结合患者的基本情况以及结节的影像学特征来初步对其良恶性进行分析甄别。

对于疑诊肺癌的患者，可以根据病灶的部位、大小、形状、边缘以及与周围血管的毗邻关系等特征，选择电子支气管镜检查（包括TBNA）、经皮肺穿刺活检等不同的微创性操作手段，获取肺部病灶的细胞和/或组织标本，交由病理科医生进行病理学检查以及相应的分子基因检测，以明确诊断，并为后续的治疗方案提供可靠的依据。部分孤立性肺部结节患者，若经过一系列辅助检查不能排除肺癌的可能，在对患者进行全面评估后，可以直接进行外科手术，切除肺部病灶，同时明确病灶的性质。

一旦确诊肺癌，首先要明确肺癌的分型和分期。分型指的是通过对活检标本进行细胞学、病理学和分子学检测，来判断是哪一种病理类型的肺癌及其基因突变状态；分期则是对全身其他脏器，主要包括腹部、脑、骨骼、淋巴结等进行评估，排除这些脏器已经发生肺癌转移的可能。

肺癌虽然起病于肺部，但由于其转移的特性和对机体各种功能代谢的影响较大，因此属于全身性疾病，当诊断明确后，应兼顾局部和全身进行治疗。常用的肺癌治疗方法包括外科手术、化学治疗、放射治疗、靶向治疗和中医中药治疗等，根据不同病理类型和分期、患者的身体状况，结合本人及家属的意愿，这些方法可以单独或联合应用。

韩一平强调，“肺癌之所以被称为‘头号杀手’，因为肺癌的预后很差。大多数患者初诊时已属中晚期，5年总生存率仅16%左右，总生存期（OS）仅8-10个月。目前，分子靶向治疗已经成为精准医学的治疗方向，对于基因突变特定人群的个体化治疗效果显著，为肺癌患者提供了新的治疗手段。

据国内外文献报道，约60%亚裔肺腺癌人群，可通过针对肺腺癌EGFR和EML4-ALK融合这两类驱动基因的酪氨酸酶抑制剂治疗，使EGFR突变和ALK融合阳性的晚期患者总生存期大大延长，分别达OS19.3-35.5个月和OS20.3-29.6个月。

此外，血管内皮生长因子单克隆抗体在部分非鳞非小细胞肺癌的治疗中联合化疗也占据着重要地位。新近免疫治疗如哨卡抑制剂PD-1抗体、PD-L1抗体等方法也为晚期肺癌的患者带来了曙光。

尽管肺癌的治疗手段多样，均应遵循“多学科综合治疗”的原则。针对不同的患者，应结合其实际情况制定个体化的治疗方案，达到最理想的治疗效果，提高患者治愈率，改善其生活质量。

全科医生培养

提起全科医生，很多人仍然觉得陌生。其实，年龄稍长一些的人应该记得，以前社区医院的医生基本都是全科医生，居民有个头疼脑热、外伤磕碰、慢性病管理，都会到社区医院找全科医生配药、治疗。然而近几十年，随着医院专科越分越细，社区医院里的全科医生已经逐渐从大众视野里消失。患者不论疾病大小都挤在大医院找专科医生看病，对患者和医生来说都是不堪重负。

幸运的是，政府部门已经意识到全科医生培养的重要性。自2008年以来，长海医院作为首批上海市39家全科医师规范化培训基地之一，韩一平教授受命承担起全院全科医师教学培养工作，她指导培养研究生20余名，亲自带教的医学本科生、进修生不计其数，这里出站的全科医生都成为社区医院一线的骨干力量。她也因此先后荣获总后优秀教师、军队院校育才奖“银奖”、上海市全科医师规范化培养优秀带教老师、上海市家庭医生培训优秀教师、校特级教师、教学先进个人和优秀教学督导专家等多项荣誉称号。

“现在全科医生的政策利好，如何把内涵实质升华？”在韩一平看来，全科医生的内涵不单纯是医学，还包括人文、社科都要涉足，全科医学包括了常见病的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的模式。

全科医生要负责常见疾病包括呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病、高血压、代谢相关疾病等。另外，肿瘤防治、慢性病管理以及临终关怀等也都在社区。因此，全科医生与百姓生命健康息息相关，包含了从摇篮到坟墓的生命全过程，是百姓健康的“守门人”。全科医疗，实现了小病不出门、大病到医院的分级诊疗模式，节省社会卫生资源。

韩一平说，“其实，全科医生是一种医学的回归。有着两千多年历史的中医，从神农尝百草的传说，到《本草纲目》的作者李时珍，都是一种全科医学。只是随着医学的进步，分科越来越细，全科医学才逐渐衰落。”

而随着疾病谱的变化，单纯的手术、抗生素治疗已经无法治愈很多疾病，医学模式转变为生物－社会－心理模式。韩一平说，“全科医疗要负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其关注的中心是人而不是病。所以，全科医生要全面发展，成为能处理常见病、多发病及一般急症的多面手，还要有更多爱心肿瘤全科网，与社区群众是邻里加朋友的友好关系。”

韩一平在对全科医生的教学培训中，始终把“三基”即基本理论、基本知识、基本技能的培养贯穿于整个临床实践和学习过程，言传身教，特别注重人际沟通的技巧，“全科医生要深入社区，经常与人打交道，沟通技巧必不可少，我会让学生做角色扮演，从实际出发找到解决问题的方式。学生活学活用，到毕业后就能发挥百姓健康守门人的作用。”

现在，上海社区医院已在推行家庭医生制度，全科医生与居民签约，为居民提供健康管理服务。但是，由于社区医院在设备、药物、医疗水平等方面与大医院仍有差距，如何提升全科医生的“软实力”，针对目前全科医生培养现状，韩一平说，“分级诊疗制度不是一蹴而就的，是一个观念转变的漫长过程，要从基层脚踏实地地做起。为适应医学的快速发展，每个医生的自我学习更新知识能力很重要。全科医生毕业后的继续教育有待进一步加强。”

他山之石，可以攻玉。韩一平2009年曾去英国考培训学习，那里的全科医师体系非常完善，让她印象深刻，“英国的全科医生采取合伙人承包制，按照1：2000的人口比例签约全科医生。政府对全科医生辖区范围的健康管理、慢病控制和服务满意度设立具体量化指标，按照完成指标情况拨款，因此全科医生的服务、管理和基本医疗水平都很规范和高质。

在韩一平看来，英国这套全科医生体系不是全科医生毕业后三年规培就可以做到的，英国的全科继续教育做得很好，医生可以在网络上自学课程，完成多少学分才有资格继续聘用，“目前我们也在做相关的继续教育网络平台和APP客户端，方便全科医生机动学习和信息管理，今年5月份后就有望上线。”

肺部结节与肺癌

随着CT等影像学检查方法的普及和改进，肺部结节的检出率逐年增加。据统计，美国每年发现约15万例肺部小结节，其中体检发现的占90%。许多人常常把肺部结节与肺癌画上等号，造成极大的心理压力。那么，肺部结节和肺癌究竟有没有关系？

韩一平说，并不是每个肺小结节都是肺癌，可以从结节的形状、大小、密度等很多因素判断良性还是恶性。

肺部结节定义为影像学发现肺部小的、局灶性、类圆形、密度高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。目前指南将孤立性肺部结节根据直径＞8毫米、直径≤8毫米和不同密度结节分别划分。一般来说，直径≤8毫米者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，而直径＞8毫米的肺部结节，其恶性概率随结节大小而增加。

肺部结节按密度不同，可分为实性结节、非实性结节（纯磨玻璃结节，GGO）和部分实性结节。对于实性肺结节，若随访时间超过两年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于两年。多数恶性肿瘤是实性或部分实性结节，如果直径≤0.8厘米且为边缘清楚光滑的GGO，则良性病变的可能性更大，只需要定期观察随访即可。

肺癌早期有相当部分表现为结节，但并非肺部结节一定是肺癌，许多良性疾病也可以表现为小结节。通常而言，肺部结节性病变约30%是良性的，主要为肺炎、肺结核、血管瘤和肉芽肿病变等。体检发现且直径＜6毫米的GGO，则绝大部分均为良性，包括不典型腺瘤样增生（AAH）、局灶性炎症或出血、纤维组织增生性病变等。

如果结节在随访中逐渐增大，仍需警惕恶性可能。恶性结节大约占70%，以肺腺癌多见，应该综合病史、体格检查、影像学资料和实验室检查后，排除其他疾病，做出正确的诊断。

如何对肺部结节进行早期诊断？韩一平说，如果发现肺部小结节，无需太过紧张，而应该及时就医明确诊断，根据肺部结节的特征以及患者的具体情况，选择必要的诊断方法。必要时，会加做一系列辅助检查，如胸部CT或PET-CT、电子支气管镜、经皮肺活检、痰细胞学和肿瘤标志物检查等，来明确结节的性质。当评估可能为恶性结节时，通常要通过微创活检或手术来明确最终诊断。

常用的非手术微创活检方法主要包括CT引导下经皮细针肺穿刺活检和经支气管镜活检技术（包括TBNA）。相对外科手术活检而言，微创活检技术操作相对简单、时间短、对患者的损伤较小、并发症少，除非特殊情况，一般无需住院，且可以获得较为理想的诊断率，在临床较为常用。

不过，对于一些较小的结节或位置特殊的结节，非手术微创方法可能无法获取样本进行诊断，这时，若无法排除恶性结节的可能，则直接推荐进行外科手术。

通过手术完整地切除病灶，既是获取诊断的金标准，也是根治恶性结节的手段。目前常用手术方法有电视辅助胸腔镜手术（VATS）、开胸手术和纵隔镜等，选择VATS者较多。

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